Лекарь Империи 11 (СИ)
Он хлопнул меня по плечу — сильно, по-мужски — и отступил на шаг.
— Ладно! — его голос снова стал громким, весёлым. — Хватит сантиментов. Рассказывайте, что тут у вас творится. Какие сложные случаи? Какие проблемы? Кого нужно спасать?
— О, проблем хватает, — Величко оживился.
Разговор перетёк на другие темы — плановые операции, проблемы с оборудованием, сплетни о начальстве. Я слушал вполуха, иногда вставляя комментарии, но мысли были далеко.
Вероника. Её холодный взгляд. Её слова: «Нам нужно повременить».
Серебряный. Который не берёт трубку.
Яна. Которая проснулась без памяти. Яна, которую кто-то пытался убить.
Арсений. Молодой гимнаст, чьё тело взбунтовалось против него.
Диагностический центр и конкурс на место лекарей…
Слишком много проблем. Слишком много загадок. И слишком мало времени, чтобы разобраться со всеми.
Дверь ординаторской распахнулась. На пороге стоял Славик Муравьёв.
Он был запыхавшимся, взволнованным, с листом бумаги в руках. На его лице было то особое выражение, которое бывает у молодых лекарей, когда они видят что-то, чего не понимают. Или понимают — но не хотят верить.
Он смотрел только на меня. Игнорировал всех остальных — Шаповалова, Величко, Фролова, медсестёр. Как будто в комнате никого больше не было.
— Илья! — выдохнул он. — Пришли первые результаты по гимнасту. Анализы и… и ЭхоКГ. Ты должен это видеть. Немедленно.
Он протянул мне лист.
Я взял его. Пробежал глазами по строчкам. Лейкоциты — повышены. СОЭ — повышено. С-реактивный белок — значительно повышен. Антистрептолизин-О — высокий титр. Это я ожидал. Это подтверждало мои подозрения.
Но дальше…
Заключение ЭхоКГ.
Я прочитал. Перечитал. Почувствовал, как что-то холодное сжимается в груди.
— Что там? — голос Шаповалова донёсся как будто издалека.
Я поднял глаза.
— Митральный клапан, — сказал я ровно, хотя внутри всё кричало. — Вегетации на створках. Регургитация второй степени.
Шаповалов выругался — тихо, но отчётливо.
— Ревмокардит?
— Похоже на то. Или инфекционный эндокардит — нужно ждать посевы крови.
— Это плохо? — Славик переводил взгляд с меня на Шаповалова и обратно.
— Это значит, — сказал я, складывая лист, — что у нашего гимнаста проблемы гораздо серьёзнее, чем танцующие руки и ноги.
Глава 16
Я подошёл к доске и взял маркер — синий, полузасохший, оставляющий бледные линии. Все с интересом смотрели на меня.
— У нас Арсений Вяземский, — я написал имя крупными буквами. — Двадцать два года. Профессиональный гимнаст, мастер спорта, кандидат в сборную империи. То есть — молодой, здоровый, физически развитый организм. Никаких хронических заболеваний в анамнезе.
— Был здоровый, — мрачно поправил Величко.
— Был, — согласился я. — Теперь смотрим, что имеем.
Я начал писать список, проговаривая вслух каждый пункт:
— Первое. Хорея — непроизвольные, хаотичные движения конечностей. Началось около недели назад, прогрессирует. Сначала ронял вещи, потом потерял координацию на тренировках, сегодня — полноценный гиперкинез, «пляска святого Витта».
— Диазепам помогает? — спросил Шаповалов.
— Временно. Снимает остроту, но не убирает причину. Как только препарат выводится — всё возвращается.
Я продолжил:
— Второе. Лихорадка. Тридцать восемь и пять при поступлении. Без явного очага инфекции — лёгкие чистые, горло чистое, живот мягкий, мочевой без особенностей.
— Откуда тогда температура? — Славик нахмурился.
— Хороший вопрос. Запишу его, мы к нему вернёмся.
Я написал «?» рядом с пунктом о лихорадке.
— Третье. Анамнез. Три-четыре недели назад — ангина. Лёгкая, по его словам. К врачу не обращался, лечился сам — чай, мёд, постельный режим. Прошла за несколько дней.
— Классическая история, — Фролов впервые подал голос. — Половина пациентов так и говорят: «Само прошло, зачем к врачу идти».
— Именно. И вот результат.
Я перешёл к четвёртому пункту:
— Лабораторные данные. Лейкоцитоз — двенадцать тысяч, умеренный сдвиг влево. СОЭ — сорок два. С-реактивный белок — в пять раз выше нормы. Всё указывает на активный воспалительный процесс.
— А антистрептолизин? — спросил Шаповалов.
— Высокий титр. Четыреста единиц при норме до двухсот. Это подтверждает недавнюю стрептококковую инфекцию.
Величко присвистнул.
— Нехилый показатель.
— Нехилый, — согласился я. — И наконец, пятое. Самое главное.
Я поднял лист с заключением ЭхоКГ и показал его команде.
— Эхокардиография. Митральный клапан. Вегетации на створках — мелкие, два-три миллиметра, множественные. Регургитация второй степени — то есть клапан уже не держит, кровь частично течёт обратно.
— Твою мать, — тихо выругался Величко. — Сердце.
— Сердце, — подтвердил я. — Теперь вопрос: что всё это значит? Какой диагноз объединяет хорею, лихорадку, стрептококковую инфекцию в анамнезе и поражение клапанов сердца?
Я обвёл взглядом команду.
— Славик?
Ординатор вздрогнул, как студент, которого вызвали к доске.
— Ну… — он заглянул в свои записи. — Первое, что приходит в голову — острая ревматическая лихорадка. Аутоиммунная атака на собственные ткани после стрептококковой инфекции. Классическая триада: полиартрит, кардит, хорея.
— Хорошо, — я записал на доске: «Ревматическая лихорадка». — Дальше. Что ещё может дать такую картину?
— Инфекционный эндокардит, — подал голос Фролов. — Подострая форма. Бактерии осели на клапане и размножаются, образуя вегетации. Отсюда лихорадка, поражение сердца. А хорея — от эмболов в мозг.
Я записал: «Инфекционный эндокардит».
— Два диагноза, — сказал я, поворачиваясь к команде. — Две совершенно разные болезни с похожей клиникой. И два совершенно разных подхода к лечению.
Я сделал паузу, давая им время осмыслить.
— В чём проблема, коллеги?
Шаповалов откинулся в кресле и посмотрел на молодых лекарей. Я узнал этот взгляд — взгляд наставника, который проверяет учеников.
— Ну-ка, — сказал он тем особым тоном, которым преподаватели задают каверзные вопросы на экзаменах. — Объясните мне, почему мы не можем просто назначить лечение от обеих болезней сразу? Дать и антибиотики от инфекции, и противовоспалительные от ревматизма? Подстраховаться, так сказать?
Славик побледнел. Я видел, как он роется в памяти, пытаясь вспомнить то, что читал в учебниках.
— Потому что… — он запнулся, сглотнул. — Потому что если это ревматизм, нужны глюкокортикоиды. Преднизолон, дексаметазон — чтобы подавить аутоиммунное воспаление.
— Верно, — кивнул Шаповалов. — И что будет, если мы дадим стероиды пациенту с инфекционным эндокардитом?
Славик совсем сник.
— Стероиды подавляют иммунитет. Если на клапане сидят бактерии, а мы отключим защитную систему организма…
— То бактерии сожрут его сердце за два-три дня, — закончил за него Фролов, и в его с недавних пор бесстрастном голосе прозвучала мрачная нотка. — Вегетации разрастутся, разрушат клапан, пойдёт острая сердечная недостаточность. Смерть.
— Смерть, — подтвердил Шаповалов. — Быстрая и крайне неприятная. С другой стороны — если это ревматизм, а мы будем лечить его только антибиотиками, без противовоспалительной терапии?
— Воспаление продолжит разрушать клапан, — ответил Величко. — Медленнее, чем при инфекции, но всё равно. Через несколько недель — тяжёлый порок сердца. Через несколько месяцев — инвалидность или смерть.
Шаповалов кивнул и посмотрел на меня.
— Это вилка, Илья. Лечение одного диагноза может убить пациента, если на самом деле у него другой. Что будем делать?
Все глаза устремились на меня.
Я чувствовал их взгляды — ожидающие, доверяющие, немного тревожные. Они ждали, что я приму решение. Возьму на себя ответственность и скажу им, что делать.
И я должен был это сделать. Так устроена медицина. Кто-то должен принимать решения, даже когда нет стопроцентной уверенности. Особенно когда нет стопроцентной уверенности.