Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Особенно важно помнить о том, что немедленное облегчение болезненных эмоций не является целью каждого навыка, которому обучают в ДПТ. Клиенты часто этого не понимают. Почти в каждом случае жалоба клиента на то, что навык “не работает”, означает только, что он не почувствовал немедленного облегчения эмоциональных страданий. Поэтому следует снова и снова объяснять клиентам взаимосвязь между применением навыков и достижением долгосрочных (а не краткосрочных) целей, разницу между достижением длительного благополучия и кратковременного облегчения эмоциональной боли. Особенно важно не поддаваться искушению обещать клиентам, что после освоения навыков они автоматически будут хорошо себя чувствовать. Во–первых, это совсем не так; во-вторых, даже если бы это было правдой, это не пошло бы клиентам на пользу.
 Стратегии ориентирования 
Необходимость в ориентировании в терапии вытекает из связей терапии с другими формами структурированного обучения. Точное знание того, что представляет собой задача, понимание своей роли, а также адекватные ожидания относительно поведения других людей чрезвычайно облегчают и стимулируют обучение. Я говорила о принципах ориентирования клиентов на тренинг навыков в целом и каждый модуль в отдельности в предыдущей главе. Однако стоит напомнить о том, что освоение каждого отдельного навыка и каждого домашнего задания также требует особого ориентирования.
 Стратегии обязательств 
Как я неоднократно упоминала и в этом пособии, и в своей книге, успех ДПТ невозможен без обязательств клиента относительно участия в терапии, научения и изменения своего поведения. В предыдущей главе говорилось о принятии клиентом общих обязательств относительно терапии. При тренинге навыков клиент, кроме того, должен возобновлять свои обязательства по каждому отдельному модулю, а также по еженедельной домашней отработке новых навыков.
 Стратегии валидации 
Стратегии валидации (которые подробно рассматриваются в главе 8 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) абсолютно необходимы в ДПТ. Именно необходимость сочетания валидации со стратегиями решения проблем и другими процедурами изменений натолкнула меня на мысль о создании “новой” версии когнитивно–поведенческой терапии. Как и в индивидуальной терапии, стратегии валидации используются на каждом сеансе тренинга навыков ДПТ. Эти стратегии подразумевают некритическую позицию терапевта и постоянный поиск сущностного смысла реакций каждой клиента (а также группы в целом при групповом формате). При групповом тренинге и ведущие, и группа в целом функционируют в качестве противоположного полюса по отношению к инвалидирующему окружению, обычно воздействующему на индивидов с ПРЛ.
Первая общая задача при валидации — помочь клиентам наблюдать и правильно описывать собственные эмоции, мысли и паттерны внешнего поведения. Значительная часть тренинга психосоциальных навыков в ДПТ, особенно тренинга психической вовлечённости, направлена именно на это. Во–вторых, ведущие тренинга выражают эмпатию по отношению к эмоциональному состоянию клиентов, понимание (но не обязательно согласие) ожиданий и представлений клиентов и/или предлагают чёткие описания их поведенческих паттернов действий. Другими словами, терапевты наблюдают и адекватно описывают поведение клиентов. В-третьих, и это самое важное, ведущие тренинга помогают клиентам понять, что эмоциональные реакции, представления и убеждения, а также внешнее поведение клиентов вполне объяснимы и осмысленны в контексте их современной жизни. В каждом случае специалист просеивает кучу “песка”, чтобы найти “золотой самородок” — смысл на первый взгляд дисфункциональной реакции. Такой подход — полная противоположность позиции инвалидирующего окружения.
Как при групповом, так и при индивидуальном тренинге требуется почти непрерывное направляющее ободрение. Самой большой трудностью для терапевта в этом случае будет, вероятно, необходимость постоянных энергичных усилий — чтобы уговаривать, подталкивать, обхаживать и подбадривать клиентов для освоения нового, более компетентного поведения. Постоянный конфликт — “Я не могу, я не буду” со стороны клиента и “Вы можете, вы должны” со стороны терапевта — может измотать самого энергичного специалиста. При групповом тренинге теряющий “запал” ведущий должен опираться на своего коллегу, который вступит со свежими силами и спасёт ситуацию.
 
При групповом тренинге в равной мере важно стимулировать и подкреплять взаимную валидацию клиентов. Способность валидировать другого человека — один из навыков, которому обучают в рамках модуля межличностной эффективности. Хотя индивиды с ПРЛ известны своей способностью к взаимной валидации и эмпатии, они могут также реагировать весьма критически. (В некоторых группах критика может стать особенно острой проблемой на этапе завершения сеанса, когда участники делятся своими наблюдениями.) Индивидам с ПРЛ трудно понять и валидировать незнакомые эмоциональные паттерны, мышление и поведение. Мой опыт показывает, однако, что члены группы делают всё возможное и невозможное, чтобы валидировать поведение и эмоции друг друга, и что ведущим гораздо труднее добиться от членов группы негативных наблюдений и описаний друг друга. В групповом контексте необходима также и валидация негативных реакций. Мир и спокойствие любой ценой — типичная цель многих пограничных семей — не считается нормой при групповом тренинге навыков. Другие клиенты, напротив, выросли в иной атмосфере, где мир и спокойствие всемерно избегались, — поэтому снова возникает диалектическая оппозиция.
Валидация при групповом тренинге навыков подразумевает постоянное привлечение внимания клиентов к смыслу и истине, содержащимся в комментариях клиентов и групповом опыте, даже когда ведущие демонстрируют противоположную точку зрения. Разрешение конфликта с группой или между отдельными членами группы и ведущим требует валидации обеих сторон конфликта и синтеза обеих точек зрения, но не валидации одной позиции и инвалидации другой.
 Процедуры изменения 
 Причинно–следственные процедуры 
Как уже упоминалось в главе 3, основные причинно–следственные факторы, использующиеся в терапии, обсуждаются на первом сеансе при знакомстве с тренинговыми правилами в ДПТ. Однако только два правила содержат явные причинно–следственные меры: пропуск четырёх запланированных еженедельных занятий по тренингу навыков подряд или пропуск четырёх запланированных сеансов индивидуальной психотерапии подряд означает исключение клиента из терапевтической программы. Что касается остальных правил, в них нет очевидных причинно–следственных условий. Мой опыт показывает, что не нужно угрожать клиентам исключением из терапевтической программы за нарушение правил. Каковы же причинно–следственные меры, сопровождающие нарушение правил? Самые основные — неодобрение со стороны терапевта и/или членов группы, внимание к случаям нарушения правил, увеличение межличностной дистанции и потеря терапевтической эффективности.
 Причинно–следственное управление 
Как уже объяснялось в главе 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности, основная идея причинно–следственного управления состоит в том, что результатом адаптивного функционального поведения клиента будет подкрепление, а негативное неадаптивное поведение должно либо приводить к нежелательным результатам, либо не давать очевидных результатов, которые бы положительно подкрепляли данное поведение. При использовании причинно–следственных факторов крайне важно помнить о том, что 1) результаты адаптивного поведения (т. е. поведения, которое подлежит усилению) должны быть действительно положительно подкрепляющими для данного клиента и что 2) следует учитывать принципы формирования, или шейпинга. При тренинге навыков терапевтам приходится заниматься поведением клиентов как во время сеанса, так и между сеансами.