Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Почти все случаи невыполнения домашних заданий (отказы или забывание отрабатывать навыки), а также отказ или неспособность участвовать в групповом тренинге навыков требуют немедленного поведенческого анализа с участием соответствующего клиента. Следует противодействовать тенденции клиента избегать анализа и предлагать простые решения и ответы. Когда клиент сообщает о том, что не выполнил домашнее задание, первым делом следует найти точное определение дефицитного поведения. Выясняя эту информацию, я акцентирую внимание на четырёх переменных: 1) думал ли клиент об отработке навыков; 2) был ли клиент мотивирован к применению навыка или навыков; 3) пытался ли клиент отрабатывать какой–либо навык или способ реагирования, направленный на решение проблем; 4) сработал ли этот способ реагирования (т. е. улучшилось ли положение вещей). Например, клиент мог даже не вспомнить о домашнем задании после того, как ушёл с последнего сеанса; мог думать об отработке навыков, но не хотел этим заниматься; мог думать об отработке навыков и хотеть применить их, но не знал, как это сделать; мог забыть о домашнем задании и т. д. Поведенческое описание в таком стиле прояснит те переменные, которые могут выступать важными причинами невыполнения домашних заданий.
Если клиент сообщает, что забыл о выполнении домашних заданий, задача терапевта — проанализировать факторы, имеющие отношение к такому забыванию, и рассматривать эти факторы как подлежащие разрешению проблемы. Обычно, когда клиент объясняет невыполнение домашних заданий забывчивостью, первые несколько раз я описываю механизм действия кратковременной и долговременной памяти. Затем я помогаю клиенту проанализировать, в чем именно заключается проблема: в том, что а) мысль об отработке навыков просто не перешла из кратковременной памяти в долговременную, или в том, что б) мысль перешла в долговременную память, но не активировалась. Зачастую я обнаруживаю, что мысль об отработке не переходит в долговременную память, потому что клиент был невнимателен во время сеанса, когда обсуждалось выполнение домашнего задания. Если проблема связана не с памятью, а с отсутствием или недостатком мотивации, анализируются причины недостаточной мотивации. Самое главное при этом — не предлагать негативных, унизительных для клиента гипотез и продемонстрировать ему свою некритическую позицию; обычно с избытком хватает критического отношения клиента к себе. Гипотезы, нуждающиеся в особом внимании терапевта, — неверие клиента в то, что навыки помогут; неверие клиента в то, что он сможет освоить навыки; ошибочное убеждение клиента в том, что он не нуждается в навыках, потому что уже обладает ими; ошибочное убеждение клиента в том, что ему следовало освоить эти навыки гораздо раньше, поэтому глупо и бессмысленно осваивать их только теперь. Подобные заблуждения клиента могут вести к негативным эмоциональным реакциям, которых клиент впоследствии старается избегать. В такой ситуации очень важно валидироватъ чувство безнадёжности клиентов и некоторое недоверие к ведущим тренинговой группы. Хотя подобные представления клиентов могут быть обоснованными (поэтому подлежат валидации), клиенты только проиграют, если будут их придерживаться; поэтому показано применение стратегий направляющего ободрения (глава 8 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности), когнитивной модификации (глава И этой же книги) и анализа решений (ниже).
Иногда клиент сообщает, что пытался применять необходимые навыки, но не смог этого сделать. Например, клиент входит в определённую межличностную ситуацию, намереваясь применить освоенные прежде навыки межличностной эффективности, а затем теряется и забывает, что необходимо говорить или как отвечать собеседнику. В других случаях клиент сообщает, что применял навыки правильно, но они не сработали. Даже самые компетентные в межличностной сфере люди не всегда получают то, что хотели бы; упражнения на релаксацию, даже при правильном применении, не всегда снижают тревогу и напряжение. В таких ситуациях существенно важно получить очень точную информацию о случившемся. Как клиент, так и терапевт могут испытывать искушение отказаться от воссоздания и анализа ситуации и считать данные навыки неподходящими для данного клиента. Хотя такая версия может быть вполне обоснованной, не исключено, что клиент просто неправильно применял навыки.
 
 Стратегии инсайта (интерпретации) 
Стратегии инсайта применяются в основном при обсуждении домашней отработки навыков и на этапе “сворачивания”. При обсуждении домашней отработки навыков очень важно находить паттерны в ситуационных проблемах, а также выявлять типичные реакции на эти проблемы. Будущему поведенческому анализу особенно может способствовать подчёркивание идиосинкразических паттернов. Как уже упоминалось, для совладания с проблемными ситуациями и эмоциями клиентам крайне необходимо использовать различные стратегии. Ведущие тренинга должны комментировать все жёсткие паттерны, которые обнаруживаются в поведении клиентов, а также эффективные паттерны или навыки, которые используются клиентами. Наблюдения и комментарии клиентов относительно своих собственных поведенческих паттернов или паттернов в поведении других членов группы должны, конечно же, фиксироваться и подкрепляться. Очень важно следовать рекомендациям, приведённым в главе 9 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности. В групповом контексте комментарии относительно поведения членов группы моделируют оценку и интерпретацию собственного поведения не только для тех индивидов, о которых идёт речь, но и для всех членов группы.
Проведение “сворачивания” в конце каждого сеанса даёт ещё одну возможность для того, чтобы применить стратегии инсайта в групповом контексте. При этом ведущим особенно полезно комментировать паттерны коллективного взаимодействия и коллективных изменений в группе, которые они заметили. Такие инсайты подчёркивают и стимулируют роль диалектического мышления.
 Анализ решений 
Важной составляющей тренинга навыков выступает анализ решений. Навыки подаются как практические решения жизненных проблем, на каждом сеансе обсуждается потенциальная эффективность различных навыков в определённых проблемных ситуациях. Эффективность анализа решений — возможно, в большей степени, чем любого другого комплекса стратегий — повышается в контексте групповой терапии. Каждого члена группы следует побуждать к выработке методов и стратегий решения проблем, описанных другими членами группы. Например, члену группы, которому трудно сосредоточиться во время сеансов и который впоследствии забывает о необходимости применения навыков, можно помочь в преодолении трудностей с концентрацией внимания. Почти всегда можно рассчитывать, что другие члены группы предложат множество способов не забывать о домашней отработке навыков в промежутках между сеансами. Проблема выбора нужного навыка или правильного его применения в определённой ситуации — ещё одна возможность для группового анализа решений. Почти всегда кому–то из членов группы уже приходилось решать подобные проблемы в своей жизни; поэтому ведущим ни в коем случае не следует торопиться и предлагать свои решения, прежде необходимо выслушать других членов группы. Однако ведущим не следует впадать в другую крайность — отказываться предлагать свои методы решения проблемы или применения навыков, когда другие члены группы озвучат свои предложения.
 Дидактические стратегии 
Вторая половина каждого занятия по тренингу навыков имеет прежде всего дидактическую направленность; на этом этапе терапевты обучают новому материалу, обычно с помощью лекций и дискуссий. Именно такое непосредственное обучение составляет суть дидактических стратегий. При тренинге навыков существенно важно привязывать каждый навык к желаемому результату. Например, при релаксационном тренинге ведущие должны не только описывать принципы действия релаксации, но и объяснять, когда, почему и для чего она применяется. Очень полезно также обсуждать, почему релаксация может оказаться недейственной и как сделать её действенной в таком случае. Чем больше возможных проблем могут прогнозировать терапевты, тем лучше клиенты освоят новые навыки.