Спасите меня, Кацураги-сан! Том 4 (СИ)

Другое дело — серьёзные пациенты, которые лежат в отделении. Их можно подпитывать магией в течение дня, или попросту излечивать по ночам. Здесь — широкий простор для таких навыков. Но мне к этому приступать ещё слишком рано.
— Ладно, Кацураги-сан. Это — ваше дело, — вздохнул Накадзима Хидеки. — Давайте приступим к последней задаче. Третья пациентка ждёт вас в одиннадцатой палате. И да — этот случай тоже будет не простой. Если после всех этих разговоров вы не определите диагноз, я буду крайне разочарован.
Определю, куда ж я денусь. Вряд ли следующий случай по сложности сможет переплюнуть предыдущие два.
В одиннадцатой палате лежала молодая женщина. Я уже заранее знал, что она будет представлять для меня экзаменационный блок заболеваний пищеварительного тракта.
Её кожа была желтушного оттенка. Белки так же были желтоватыми.
Одного взгляда достаточно, чтобы понять — речь пойдёт о печени и желчном пузыре. Что же, интересно, такого сложного может быть в таком, на первый взгляд, очевидном клиническом случае?
— О, Кацураги-сан! — улыбнулась женщина. — А я уже была у вас на приёме. Два месяца назад. Вы, наверное, меня не помните. Я тогда обращалась совсем с другим заболе…
— Тише-тише, — перебил её Накадзима. — Не нужно давать Кацураги-сан никаких подсказок. Только отвечайте на его вопросы.
Естественно, я её не помнил. За месяц через меня проходят тысячи людей, и в голове откладываются только пациенты, которые посещают меня повторно.
Молодая, лет тридцать-тридцать пять. Вероятно, у неё желчнокаменная болезнь. У женщин она появляется куда чаще, чем у мужчин. Особенно в молодом возрасте.
Что ж, сейчас выясним!
— Какие жалобы вас беспокоят? — начал опрос я.
— Сейчас вам всё перечислю! — эмоционально воскликнула она и начала загибать пальцы. — Тупая боль и чувство тяжести в правом боку в течение всего дня. После еды постоянно беспокоит тошнота, чувство горечи во рту и… отрыжка, — последнее она добавила шёпотом, будто произнесла что-то запретное.
Слушая её рассказ, я прощупал её живот. Мягкий, но сильно вздут.
— Как обстоят дела со стулом? — поинтересовался я.
— По-разному, Кацураги-сан, — ответила она. — От запоров до поносов. Всё бывает. Ах да! Ещё забыла сказать, что постоянно чувствую себя уставшей. Сплю плохо, и голова кружится.
Однако после осмотра её брюшной полости я убедился, что никаких камней в желчных протоках нет. Странно… И протоки не спазмированы. Желчь должна проходить нормально. Да и печень не увеличена.
Тут что-то не так. На гепатит и цирроз печени не похоже. На желчнокаменную болезнь тоже.
А ведь желтуха бывает только трёх типов. В одном случае билирубин — причина желтизны — выбрасывается в кровь из-за закупорки желчных протоков. В таком случае речь идёт о механической желтухе.
Второй случай — печёночная желтуха. Она наблюдается у пациента в случае повреждения печени токсическими препаратами, алкоголем или вирусными гепатитами.
Но на первый взгляд и желчный пузырь, и печень выглядят абсолютно нормальными. Так в чём же дело? Неужели Накадзима Хидеки подсунул мне третий вариант желтухи? Но тогда получится, что он меня обманул.
Ведь третий вариант — это гемолитическая желтуха. Выброс билирубина в кровь из-за разрушения красных клеток крови — эритроцитов. В таком случае печень и желчный пузырь будут в полном порядке. Такое наблюдается при отравлениях ядами, неправильном переливании крови или онкологических процессах.
Но такая желтуха не будет относиться к заболеваниям пищеварительного тракта. А эта часть экзамена именно о нём.
Не мог же Накадзима Хидеки так подло обмануть меня? Хотя… Почему бы и нет? Ведь я должен отталкиваться от своих умозаключений, а не от темы блока экзамена.
Достаточно взглянуть на селезёнку — и всё станет ясно. Если она увеличена, значит, именно в ней идёт распад красных клеток крови.
Но… И как это понимать? Селезёнка в полном порядке.
Да какая же это тогда, чёрт возьми, желтуха⁈ Нужно взглянуть на анализы крови. Моих магических сил здесь недостаточно. Если бы я смог заглянуть вглубь печени и убедиться, что её структура не изменена… Но для этого мне нужен более продвинутый анализ.
 
— Накадзима-сан, анализы крови, — попросил я.
И вправду, признаков анемии нет. Значит, о гемолитической желтухе не может быть и речи. Как раз наоборот! Эритроциты и гемоглобин повышены. Но с какой стати?
А в биохимическом анализе крови повышен непрямой билирубин.
Нет, здесь определённо что-то не так с печенью. Тем более, её беспокоят боли в правом боку. Судя по всему, я столкнулся с каким-то редким заболеванием, которое прогрессирует на уровне мельчайших структур.
— Когда у вас впервые появились симптомы? — спросил я пациентку. — Это ведь не первое обострение вашего заболевания?
— Нет, Кацураги-сан, — ответила она. — Впервые я попала в больницу, когда мне было тринадцать лет. Была жёлтая, как лимон.
Это не приобретённое заболевание. Тут замешана наследственность.
— Долго думаете, Кацураги-сан, — улыбнулся Накадзима Хидеки. — Сдаётесь?
— Сдаюсь? — усмехнулся я. — Нет, Накдзима-сан. Я знаю ответ.
Но подтвердить мою догадку может только генетический тест. Я слишком далеко зашёл, чтобы провалить экзамен в самом конце.
Придётся рискнуть.
  
Глава 12
 
— Диагноз — синдром Жильбера. Он же — непрямая гипербилирубинемия, — заявил я.
Последнее определение означало патологическое увеличение содержания билирубина в крови, внешне проявляющееся как изменение естественного цвета кожи.
Высокий риск. Ох, высокий. Моё предположение может оказаться неправильным, но картина слишком похожа на это заболевание.
— Это ваш окончательный диагноз? — открыв рот от удивления, спросил Накадзима Хидеки.
— Предварительный. И таковым он останется до тех пор, пока я не увижу результаты генетических тестов, — ответил я.
— Так посмотрите, они есть в истории болезни, — ответил Накадзима Хидеки.
Я принял из рук Накадзимы генетический анализ.
— А так можно было? — удивился я.
— Конечно, он ведь без расшифровки, — ответил Накадзима. — Я как раз ожидал, что вы попробуете определить по описанному набору генов, какое заболевание беспокоит пациентку, но… Чёрт подери, Кацураги-сан, вы меня удивили. Вы верно поставили диагноз даже без генетического теста.
Я пробежался глазами по анализу, в которым были перечислены сотни букв, обозначавших те или иные генетические поломки. Но у всех вариантов, кроме одного стояло обозначение «Не обнаружено».
Генетический тест выявил только одну поломку в гене UGT1F1. И этого было достаточно, чтобы поставить диагноз.
— Кацураги-сан, можете рассказать мне ваш ход мыслей? — попросил Накадзима Хидеки. — Как вы определили, что это синдром Жильбера?
— Я долго не мог определиться, какая из желтух передо мной, — ответил я. — Механическая, печёночная или гемолитическая. Но на ощупь ни печень, ни желчный пузырь увеличены не были, как и селезёнка. Отсутствие болезненности при пальпации в правом подреберье исключило все варианты, и тогда я понял, что мы имеем дело с неочевидной глубокой поломкой, из-за которой и идёт повышение билирубина в крови.
— Интересный ход мыслей, — кивнул Накадзима. — И что же дальше?
— А дальше я посмотрел анализы и заметил повышение гемоглобина и эритроцитов. А эти показатели как раз и поднимаются при синдроме Жильбера. И ключевой подсказкой оказался возраст, когда пациентку впервые побеспокоила желтуха. Тринадцать лет — юность. Именно тогда это заболевание и появляется впервые. Чаще всего оно передаётся по наследству от родителей и проявляет себя после того, как мутация в гене начинает мешать здоровой жизни.
— Напомните, пожалуйста, что делает этот ген? — прищурил глаза Накадзима Хидеки.
— Он кодирует специальный фермент, который помогает печени превращать непрямой билирубин в прямой — то есть билирубин крови в билирубин, который используется для создания желчи. Никаких ярких, разрушающих печень процессов не происходит, поэтому она почти никогда не увеличивается. Но накопленный билирубин поступает в кровь. И развивается печёночная желтуха.