Казнить нельзя помиловать
В середине обучения я взял академический отпуск, чтобы защитить магистерскую диссертацию по второй специальности – фармакологии. Я бы с радостью рассказал, как меня увлекала эта тема, но на самом деле я просто хотел оттянуть тот момент, когда придется взяться за унылую работу младшего врача. После этого я вернулся на четвертый курс – мне было 22 года, и я наконец познакомился с психиатрией. Меня назначили на практику в группу психиатров-консультантов в одну эдинбургскую больницу, и я сразу ощутил склонность к этой специальности. Врачи и медсестры относились ко всем студентам-медикам приветливо и дружелюбно. Это ярко контрастировало с тем, как с нами обращались раньше во время практики – словно к зловонному облаку кишечных газов, которое повсюду преследовало старших докторов и в основном боялось даже в глаза заглядывать, не то что задавать вопросы по существу.
Как и раньше во время клинической практики, я поначалу решил относиться к ней спустя рукава в расчете проглотить весь экзаменационный материал в последние две недели. Однако, к моему удивлению, мне удалось наверстать недостаток врачебных познаний сочувствием и общительностью. Когда к нам поступали больные с передозировкой парацетамола, после первичной оценки риска и необходимых медицинских процедур им нужна была эмоциональная разрядка – посидеть с кем-то, кто выслушает рассказ об их бедах и не станет осуждать. И я это мог!
Честно говоря, раньше мою способность к эмпатии никто не проверял. Я не сталкивался с трагедиями в семье и среди друзей, не хоронил никого из близких и вырос в семье, где к жизни относились с азиатским стоицизмом. А здесь я впервые встретил настоящих людей с настоящими проблемами. Насилие, нищета, алкоголизм, бездомность, разрыв отношений и, естественно, психические болезни. Я смутно осознавал, что такой мир где-то существует, но до той поры он был от меня так же далек, как стрельба из машины и бандитские войны за территорию из текстов Снуп Догги Догга. А здесь я и правда мог на что-то повлиять.
Вторую половину практики я провел в нескольких разных психиатрических отделениях. Я говорил с десятками больных в психозе, и их рассказы и биографии, иногда выходившие за рамки реальности, сразу же заворожили меня. Я беседовал с ними об их бредовых идеях, и это было дико и даже страшновато – но всегда увлекательно. Я сразу заметил тонкую грань между тем, чтобы сострадать их искаженному мировосприятию, и тем, чтобы поощрять его. Вот владелец паба, считающий, что постепенно тает и вот-вот исчезнет. Бывшая университетская преподавательница, убежденная, что она реинкарнация Клеопатры. Тощая, как скелет, девочка-анорексичка, уверенная, что отвратительно разжирела. Особенно тронула мое сердце учительница средних лет по имени Фрида Милликен, которая несколько месяцев назад попала в ужасную аварию, в которой погиб ее сын-школьник. Ее привез в отделение скорой психиатрической помощи муж, поскольку она не спала три ночи. Я никогда не видел человека, настолько убитого горем. Поскольку я работал в отделении уже полтора месяца и проявил чуткость и компетентность, дежурный врач доктор Портер позволил мне осмотреть больную совершенно самостоятельно, без надзора со стороны. Хотя владелец паба, которого я осматривал накануне, вызвал у меня сочувствие и даже некоторое понимание, его психоз был настолько диковинным и чуждым, что казался мне нереальным, словно трупы в анатомичке. А история Фриды была другая. Такое могло случиться с каждым. Такое могло случиться со мной.
Фрида жаловалась, что несколько раз в день чувствует, как у нее «в животе лопается воздушный шар» – как в тот момент, когда автомобиль оторвался от земли, – и ее мучают навязчивые воспоминания о том, как несколько секунд спустя кровь ее сына стекала по разбитому лобовому стеклу. Она сказала, что «застряла в том дне на повторе» и «вынуждена проживать его снова и снова». Она жаловалась и на другие симптомы и особенности поведения – постоянная подавленность, усталость, которая не позволяла ей ни заниматься хозяйством, ни обслуживать себя, неспособность уследить за ходом разговора и даже телепередачи. Муж уговорил ее сходить поиграть в бинго, которым она страстно увлекалась до аварии; она посещала игры каждую неделю.
– Это было жалкое зрелище, – призналась она. – Никакой радости. И все будто бы глазели на меня из-за того, что все это произошло. Я только и ждала, когда вернусь домой.
Фрида боялась выходить из дома. Ей было страшно увидеть мальчиков-школьников, особенно долговязых и худых с растрепанной шевелюрой, которые напоминали ей сына. От одного их вида она теряла присутствие духа и потом часами терзалась из-за навязчивых образов.
Рассказывая об этом, она вдруг расплакалась. Я взял ее за руку, подал коробку с салфетками. Твердил, как соболезную ей. И тут мое сердце сжалось от незнакомого ледяного чувства. Я никогда никого не жалел с такой силой. Отодвинул протокол психиатрического обследования, который недавно выучил наизусть. И инстинктивно сменил русло и начал расспрашивать Фриду о сыне. Череда бесконечных вопросов о психиатрических симптомах слишком отдавала клиницизмом, и задавать их сейчас было бы слишком бессердечно.
Какой он был? Какую музыку любил? Какая была его любимая еда? Его звали Ангус, а друзья называли его Мангуст. Ему было 17, он обожал хип-хоп и компьютерные игры – совсем как я в отрочестве. Главной его драгоценностью были недавно приобретенные «деки» – ди-джейский проигрыватель для пластинок. Он подрабатывал после школы в местном супермаркете Scotmid (шотландский аналог британской сети Budgens) и почти все время и деньги тратил на редкие записи. Чем больше она делилась со мной нежными воспоминаниями, тем длиннее становились промежутки между приступами рыданий. А все необходимые вопросы я задал потом, между делом. Лет через 10, когда я проходил очередной тренинг по психиатрии для младшего медицинского персонала, меня научили вставлять нужные вопросы в диалог словно бы невзначай, а не зачитывать подряд. Я не знал этого, когда разговаривал с Фридой о Мангусте, но послушался интуиции.
Потом, когда я докладывал об этом случае доктору Портеру, мне удалось соотнести рассказы Фриды с реальными симптомами. Пока я говорил, в голове всплывали обрывки фраз из учебников, и в конце концов замерцала диагностическая лампочка. Навязчивые образы – это же флешбеки, психологическое репереживание!
– Эти жалобы у нее слишком давние, чтобы объяснить их типичным переживанием горя, – сказал я доктору Портеру за кофе. – У больной посттравматическое стрессовое расстройство.
Доктор Портер был не просто первым в моей жизни врачом, который разрешал пить кофе во время врачебной конференции: он еще и приносил его всей своей команде. Мне было интересно, все ли психиатры такие душки.
– Хорошо. Еще что-то?
– Мне кажется, у нее клиническая депрессия. Ну, то есть расстройство адаптации, которое прогрессировало до клинической депрессии.
– На каком основании?
– У нее недостаток энергии и мотивации, расстройства внимания и, вероятно, ангедония.
Последний симптом – это невозможность получать удовольствие от прежних занятий, главный признак депрессии.
– Какие вы предлагаете варианты лечения?
Я начал сыпать ответами, чего сам от себя не ожидал.
– Когнитивно-поведенческая терапия, десенсибилизация и переработка движением глаз, антидепрессанты.
– Какой антидепрессант показан при посттравматическом стрессовом расстройстве?
– Хм… пароксетин?
– Хорошо. – Доктор Портер кивнул.
– И еще я думаю, что у нее агорафобия. Она боится выходить из дома.
– Осторожнее. Думаю, избегание у Фриды связано с ПТСР. Все, что напоминает о сыне, вызывает флешбеки, поэтому она их избегает.
Это было более логично.
– Не забывайте, в психиатрии нельзя ничего переусложнять. Избыточная диагностика всегда ставит на человеке клеймо и редко помогает. Главное – будьте проще.
«Проще? – подумал я. – Это про меня!»
Я вышел из отделения со смешанными чувствами. Моя поверхностная студенческая жизнь, полная развлечений, окружала меня словно коконом, а вкус страданий Фриды, зрелище трагедий реального мира пробило брешь в этой оболочке. А еще у меня возникло совершенно новое ощущение. Я почувствовал себя врачом. И понял, что психиатрия – одна из немногих медицинских специальностей (в эту категорию я бы включил еще врачей общей практики), где личные отношения и умение вести себя у постели больного – не просто приятное дополнение, а необходимое условие успеха. Когда имеешь дело с кардиохирургом, конечно, хочется, чтобы он был вежливым и приятным в общении, но главное – чтобы он как следует провел операцию, а остальное не так уж важно. В психиатрии все иначе. Я понимал, что это скорее искусство, чем наука. Что произойдет – впустит вас больной в свой интимный и иногда даже параноидный внутренний мир или отвергнет – полностью зависит от ваших навыков коммуникации и умения сочувствовать.