Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Все стратегии ДПТ в той или иной мере направлены на укрепление отношений сотрудничества. Стратегии, которые обсуждаются в этом разделе, предназначены прежде всего для закрепления за ведущими тренерами позиции компетентных, заслуживающих доверия специалистов. Задача этих стратегий — донести до членов группы, что действия ведущих обдуманны и подчинены определённой цели и что тренеры могут многому научить клиентов. Выполнить эту задачу нелегко. Ещё больше затрудняет её тот факт, что члены группы часто рассказывают друг другу о своих неудачах как в индивидуальной, так и групповой психотерапии, уверяют друг друга в безнадёжности своей ситуации и отсутствии помощи. Проблемы членов группы часто изображаются в виде библейского Голиафа, терапия — в образе Давида; но в изложении клиентов эта история имеет совсем не тот счастливый конец, что в Ветхом Завете. Задача ведущих — восстановить первоначальный ход событий, когда Давид побеждает Голиафа.
Компетентность, эффективность и надёжность ведущих можно выражать различными способами. Опрятная внешность, профессионализм, заинтересованность, спокойствие, уверенность в себе, стиль речи, должная подготовка к сеансу не менее важны в групповом тренинге навыков, чем в индивидуальной психотерапии. Особенно важно при работе с группой подготовить помещение перед приходом клиентов: разложить материалы, расставить стулья, приготовить чай или кофе. Что касается проблемы с доверием, она объясняется, на мой взгляд, неверием клиентов в полезность предлагаемых навыков. Подобное неверие препятствует позитивной мотивации к освоению навыков. С другой стороны, очень трудно изменить такую установку, если клиент не освоит навык и его применение не будет вознаграждено. Таким образом, замыкается порочный круг.
Чтобы сдвинуть клиентов с мёртвой точки, ведущим необходимо предлагать определённые способы, позволяющие разорвать этот порочный круг. Самое лучшее — просто рассказать членам группы о том, как эти навыки помогли определённым людям в тех или иных ситуациях. При этом тренер должен опираться прежде всего на собственный клинический опыт; ведущие, которые раньше не занимались тренингом данных навыков, должны ссылаться на опыт других. (Начинающие терапевты, например, могут использовать наши данные о результатах применения ДПТ.) Кроме того, ведущие могут рассказать о том, как применение соответствующих навыков помогло в решении их собственных проблем. Знание того, что сами ведущие находят навыки полезными и используют их в своей повседневной жизни, для некоторых клиентов может стать мощным мотивирующим фактором для освоения нового поведения.
Доверие к ведущим падает, если они гарантируют разрешение определённой проблемы с помощью того или иного навыка. В ДПТ можно гарантировать только одно: некоторые навыки помогают определённым людям в тех или иных ситуациях. До сих пор у меня не было таких клиентов, которым не помогли бы какие–то новые навыки, но ни один клиент не может эффективно использовать все навыки. Очень важно донести это до сознания клиентов, иначе доверие к ведущим будет под угрозой.
Ещё один важный аспект, которому следует уделить внимание, — доверие и конфиденциальность. Возможность заслужить доверие появляется, когда один из членов группы отсутствует во время сеанса. В отсутствие клиента следует соблюдать конфиденциальность, нельзя разглашать излишнюю или ненужную информацию о нем. Однако отсутствие члена группы даёт ведущим прекрасную возможность повысить доверие к себе со стороны других членов группы. Отношение ведущих к отсутствующему члену группы покажет остальным клиентам, как тренер будет говорить о них самих в случае их отсутствия. Обычно политика состоит в том, чтобы защищать отсутствующих клиентов от негативных суждений других членов группы. Например, если кто–то из клиентов вскакивает и выбегает из комнаты, ведущие могут предложить позитивные объяснения такого поведения, а не критиковать его.
Та же самая стратегия, конечно же, может использоваться с присутствующими клиентами. Зачастую один из членов группы ведёт себя таким образом, что его поведение заведомо вызовет негативные суждения других членов группы. Или же члены группы могут быть чрезмерно критичны друг к другу. Роль ведущего в этой ситуации — защищать такого “козла отпущения”. Важность этой роли трудно переоценить, особенно на первом году тренинга навыков. Такая позиция терапевта не только моделирует некритическое наблюдение и описание проблемного поведения, но и гарантирует защиту тем клиентам, которые могут подвергнуться осуждению и/или критике других членов группы.
 
Самый действенный способ выразить свою компетентность и заслужить доверие — это, конечно же, оказывать действенную помощь клиентам. Поэтому ведущий должен рассматривать проблемы с точки зрения навыков, которые с большой степенью вероятности будут эффективны для определённого члена группы в его ситуации. Если навык “работает”, следует привлечь к этому внимание клиента, чтобы он тоже оценил преимущества нового поведения.
Проблема доверия к терапевту в стандартном групповом тренинге навыков ДПТ осложняется тем, что группу ведут два тренера. В моей клинике роль вспомогательного ведущего обычно исполняет практикант или стажёр, который ещё не обладает компетентностью основного ведущего. Существенно важно, чтобы основной ведущий не компрометировал компетентность и надёжность вспомогательного. Неопытному вспомогательному ведущему важно найти свой “эмоциональный центр” и действовать, сохраняя эмоциональное равновесие. Сохранение этого внутреннего равновесия важнее, чем применение каких–то определённых терапевтических навыков. Основному и вспомогательному ведущим не обязательно пользоваться одними и теми же терапевтическими техниками или быть компетентными в одной и той же сфере. Самое главное — сохранять диалектическую направленность терапии в целом.
 Решение проблем в отношениях 
Решение проблем в отношениях подразумевает применение общих стратегий решения проблем в сфере терапевтических отношений. При индивидуальном тренинге навыков складывается один тип отношений: между терапевтом и клиентом. В групповом тренинге навыков проблемы могут возникать минимум в четырёх типах отношений: между отдельным членом группы и ведущим, между ведущим и группой в целом, между членами группы, а также между ведущими. При групповом тренинге навыков ситуация осложняется не только множественностью и разноплановым характером отношений, но и большим количеством и разнообразием проблем. Особенно большое значение имеет публичный характер отношений. Индивиды с ПРЛ чрезвычайно чувствительны к любой угрозе отвержения или критики; а когда отвержение или осуждение происходят на глазах у всей группы, клиенты могут переживать настолько сильный стыд, что адекватное решение проблем становится невозможным. Поэтому при работе с пограничными индивидами на первом году тренинга навыков ведущим требуется особая осторожность. Подход к решению проблем, характерный для групп процессуальной терапии, абсолютно не подходит для первого года тренинга навыков в ДПТ. Таким образом, некоторые аспекты решения проблем должны применяться в индивидуальном формате, вне групповых сеансов. В противном случае проблемы могут не только остаться неразрешёнными, но и усилиться до такой степени, что клиент не сможет участвовать в групповом тренинге навыков.
 Отношения между отдельным участником и ведущим 
 
Клиенту с ПРЛ необходимо наладить отношения привязанности хотя бы с одним из ведущих, чтобы быть в состоянии продолжать тренинг навыков. Без такой привязанности трудности, испытания и травмы, которые часто сопровождают освоение нового поведения, станут непосильным грузом для клиента и он в конце концов бросит терапию. Индивидуальные отношения, которые отличаются от отношений между ведущим и группой в целом, укрепляются благодаря индивидуальному вниманию тренера к отдельным клиентам до сеанса, после сеанса и во время перерыва.