Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

 Подкрепление реакций 
Подкрепление — одно из самых действенных средств терапевта для формирования (шейпинга) и закрепления компетентного поведения при работе с суицидальными и пограничными индивидами. Зачастую такие индивиды выходят из среды, которая злоупотребляет наказанием. Они часто ожидают негативной, карающей обратной связи от мира в целом и от терапевта в частности, а также применяют самонаказание как едва ли не единственное средство формирования собственного поведения. При длительном применении подкрепление навыков со стороны терапевта может изменить образ “Я” клиента в положительную сторону, способствовать применению компетентного поведения и повысить чувство контроля над результатами своих действий. Одно из преимуществ групповой психотерапии по сравнению с индивидуальной состоит в том, что активное и непосредственное подкрепление терапевтом позитивного поведения одного члена группы приводит к опосредованному подкреплению такого же поведения (при условии их вовлечённости в процесс) у других членов группы. Другими словами, подкрепление служит дополнительным стимулом. Более того, групповая психотерапия может стать очень действенной после того, как члены группы научатся адекватно подкреплять адаптивное поведение друг друга.
Техники адекватного подкрепления подробно обсуждаются в главе 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Эти принципы очень важны и подлежат тщательному изучению. Однако следует обратить внимание на то, что ведущие тренинга навыков должны оставаться внимательными и фиксировать поведение клиентов, которое свидетельствует об улучшениях, даже если у самого специалиста это поведение вызывает дискомфорт. Например, нетерапевтично обучать клиентов межличностным навыкам, которые они должны использовать при общении со своими родителями, а затем наказывать клиентов за применение этих навыков во время сеанса тренинга навыков. Нетерапевтично поощрять клиентов к самостоятельным решениям и наказывать их за несогласие со специалистом. Нетерапевтично убеждать клиента в том, что “несоответствие” при различных обстоятельствах не представляет собой ничего страшного и что можно переносить дистресс, а затем нетерпимо относиться к клиенту, который не вписывается в удобное расписание терапевта или не соответствует представлениям терапевта о том, как должны действовать индивиды с ПРЛ.
 Обратная связь и коучинг 
Обратная связь подразумевает предоставление клиенту информации о характеристиках и качестве его поведения. Обратная связь должна относиться только к поведению, а не к мотивам, которые могут его обусловливать. Этот момент очень важен. Одна из причин жизненных неудач многих пограничных индивидов состоит в том, что окружающие очень редко предоставляют им обратную связь, свободную от интерпретаций мотивов поведения и намерений. Если предполагаемые мотивы не соответствуют действительности, индивиды с ПРЛ часто отказываются от той верной и ценной информации о своём поведении, которая содержится в обратной связи. Обратная связь должна быть поведенчески конкретной; это значит, что ведущий тренинга навыков должен говорить клиенту о том, что именно в поведении последнего указывает на существование проблемы или изменения к лучшему. Обвинения клиентов в попытках манипулирования, захвата власти, чрезмерных реакциях, прилипчивости или актёрстве будут совершенно безосновательными без ссылок на очевидные поведенческие особенности. Это тем более справедливо в тех случаях, когда терапевт точно подмечает проблемное поведение, но неверно интерпретирует мотивы. Многие конфликты клиентов и терапевтов возникают именно на почве таких неадекватных интерпретаций. Роль и использование интерпретаций в ДПТ подробно обсуждаются в главе 9 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.
Ведущий тренинга навыков должен пристально наблюдать за поведением клиента (как на сеансах, так и вне их) и отбирать те реакции, которые нуждаются в обратной связи. На начальном этапе тренинга в поведении клиента может быть очень мало элементов, которые можно считать компетентными. Обычно в такой ситуации специалисту полезно предлагать обратную связь относительно небольшого количества составляющих реакций, даже если можно комментировать другие виды поведенческого дефицита. Массированная обратная связь может привести к перегрузке раздражителями или фрустрации, связанной с недостаточным темпом прогресса. Следует использовать парадигму формирования реакций (которая обсуждается в главе 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) — с обратной связью, коучингом и подкреплением, направленными на успешное выполнение задачи эффективного поведения.
 
Индивиды с ПРЛ зачастую отчаянно нуждаются в обратной связи относительно своего поведения и в то же время весьма чувствительны к негативной обратной связи. Выход из этой ситуации — окружить негативную обратную связь позитивной. Отношение к клиентам как слишком хрупким для того, чтобы справиться с негативной обратной связью, не принесёт им пользы. Важная составляющая обратной связи — предоставление клиентам информации о влиянии их поведения на других терапевтов; эта тема подробнее обсуждается в главе 12 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.
Коучинг предполагает сочетание обратной связи и инструктирования. Клиенту сообщают, чем отличается его реакция от норм компетентного поведения и как можно улучшить качество его поведения. Клиническая практика показывает, что “разрешение” вести себя определённым образом как имплицитный компонент коучинга может быть именно тем фактором, который необходим для достижения поведенческих изменений.
 Генерализация навыков 
ДПТ не предполагает, что навыки, освоенные в терапевтическом контексте, сами собой будут распространяться на ситуации повседневной жизни. Поэтому очень важно, чтобы ведущие тренинга активно стимулировали перенос навыков. Хотя генерализация навыков входит в обязанности прежде всего основного, или индивидуального, терапевта (что вызвано временными ограничениями, неизбежными при тренинге навыков), существуют некоторые особые процедуры, которые могут использовать и ведущие тренинга навыков.
 Консультации в интервалах между сеансами 
Если клиенты не могут применить новые навыки в естественной среде, их следует поощрять к проведению консультаций в промежутках между сеансами — как с терапевтами, так и с другими членами группы. Ведущие тренинга навыков могут обучать своих клиентов правильным методам коучинга. В стационарных отделениях и отделениях дневного стационара клиентам могут предлагать обращаться к медперсоналу, если они испытывают трудности. Ещё одна техника (разработанная Чарльзом Свенсоном из Корнелльского медицинского центра в Уайт–Плейнс), описанная в главе 2 данного пособия, состоит в том, чтобы ввести специальную должность поведенческого консультанта с регулярными часами приёма. Задача такого консультанта — помочь клиентам в применении новых навыков в повседневной жизни.
 Просмотр записей сеансов 
Если это возможно, тренинговые сеансы следует записывать на видео. Затем видеокассеты просматриваются клиентом в промежутках между сеансами, если в клинике имеется специальное помещение с видеомагнитофоном для этих целей. Есть несколько причин, обусловливающих необходимость видеозаписи. Во-первых, вследствие употребления алкоголя перед сеансами, сильного эмоционального возбуждения во время сеансов, диссоциации или других проблем с концентрацией внимания, сопровождающих депрессию и тревогу, клиенты зачастую неспособны к полноценному восприятию большей части того, что происходит во время тренинга навыков. Они могут исправить положение, просматривая видеозаписи сеансов. Во–вторых, видеозапись может служить для клиента источником важных инсайтов относительно своего поведения и взаимодействия с другими членами группы. Такие инсайты часто помогают клиенту понять и усовершенствовать свои навыки межличностных отношений. В-третьих, многие клиенты сообщают о том, что просмотр видеозаписей сеанса очень помогает, когда они охвачены паникой, дезориентированы или не могут самостоятельно справиться с проблемами в промежутках между сеансами. Просмотр видеозаписи сеанса (особенно если это сеанс по обучению необходимым в данной ситуации навыкам) действует примерно так же, как дополнительный сеанс. Ведущие тренинга навыков должны поощрять использование видеозаписей для этой цели (но ни в коем случае не требовать и не принуждать к этому клиентов).