Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Управление обсуждением требует от ведущих групп чрезвычайной восприимчивости. Задача ведущих — слегка подталкивать каждого члена группы к анализу собственного поведения; валидировать его трудности, противостоять его тенденции к негативным суждениям о себе и стремлению к неоправданно высоким стандартам и в то же время, если есть такая необходимость, помогать клиенту развивать более эффективные стратегии навыков на следующую неделю. Кроме того, ведущие должны правильно распределять внимание между анализом поведения в промежутках между сеансами и попытками описания, анализа и разрешения проблем во время сеанса. Страх навлечь на себя критику или показаться “глупым”, стыд, унижение, замешательство, ненависть к себе и гнев часто мешают клиентам поделиться своим опытом и извлечь из этого пользу. Умелое обращение с этими эмоциями — сочетание стратегий валидации со стратегиями решения проблем, негативной и реципрокной коммуникации — даст возможность терапевтического использования обсуждения домашней отработки навыков.
Если клиент занимался отработкой навыков и навыки оказались действенными, ведущие должны его поощрять и поддерживать. Следует попросить других членов группы прокомментировать сходство описанной ситуации или особенностей отработки навыков с ситуациями в их собственной жизни. Подкрепляется похвала и одобрение со стороны других членов группы. Очень важно, чтобы каждый клиент подробно описал использование осваиваемых навыков в контексте проблемных ситуаций прошедшей недели. Как успехам, так и неудачам прошедшей недели должно уделяться одинаковое внимание. Кроме того, со временем ведущие могут использовать предоставленную клиентом информацию о своей отработке навыков, чтобы определить паттерны использования навыков, характерные для данного клиента. Это особенно важно в том случае, если клиент постоянно сообщает об использовании одной и той же стратегии. Например, в одной из моих групп была клиентка, у которой основным методом эмоциональной регуляции были попытки изменения проблемной ситуации. Хотя навыки решения проблем у этой клиентки были достойны всяческой похвалы, ей, тем не менее, нужно было освоить другие методы эмоциональной регуляции (например, когнитивную реструктуризацию, перенесение дистресса, отвлечение от отрицательных эмоций и т. д.). Не всякую проблемную ситуацию можно изменить. Как показывает опыт, ограничение времени, которое отводится каждому клиенту для обсуждения своей домашней отработки навыков, приводит к тому, что члены группы начинают больше говорить о своих успехах и всё реже упоминают о своих проблемах и неудачах. Внимательно выслушивать рассказы пограничных клиентов о своих успехах гораздо важнее, чем при работе с другими категориями клиентов.
 Если навыки не помогают 
Если клиент не смог применить осваиваемые навыки или говорит, что их применение не дало нужных результатов, ведущие помогают ему проанализировать ситуацию, причины неудачи и спланировать эффективное использование навыков в будущем, применяя при этом стратегии решения проблем. Это даёт ведущим очень ценную возможность смоделировать анализ ситуации и поведения, а также применение навыков самоуправления. Со временем важно привлекать членов группы к помощи друг другу в анализе и разрешении сложных проблем и подкреплять такую помощь.
 Если клиенту трудно справляться с домашней работой 
Рассказывая о прошедшей неделе, клиент нередко сообщает, что вообще не отрабатывал никаких навыков. Было бы ошибкой воспринимать такие сообщения буквально. При более пристальном внимании выясняется, что клиент всё–таки применял навыки, но ему не удалось решить проблему. В таком случае переходят к вопросу формирования (шейпинга) адекватных ожиданий. Часто обнаруживается, что клиент не вполне понимает, как следует отрабатывать навыки. Или же выясняется, что клиент не понял многого из того, что говорилось при подаче навыков, но боялся задавать вопросы. В этом случае должна обсуждаться как такая искусственная цензура, так и проблемы домашней отработки навыков. Когда только возможно, следует поощрять помощь или обращение за помощью к другим членам группы со стороны испытывающего трудности клиента. В случае проблем с межличностной эффективностью мы можем попросить другого клиента провести ролевую игру и смоделировать решение проблемной ситуации. Эмоциональную регуляцию и перенесение дистресса продемонстрировать невозможно, однако другие члены группы могут поделиться своим опытом и рассказать, как они справились (или справлялись бы) с подобными ситуациями. Наконец, клиент, который утверждает, что не отрабатывал навыков, говорит так потому, что делал это неосознанно или же использовал навыки, приобретённые вне контекста тренинга навыков. Этот момент может остаться невыясненным, если не провести тщательного анализа опыта клиента за истёкшую неделю.
 
Каждый модуль тренинга навыков включает большое количество определённых поведенческих навыков. Обычно при проведении тренинга не стоит давать клиентам много индивидуальных навыков. Лучше дать меньше, но освоить их основательно. Однако мой опыт работы с пограничными индивидами показывает, что подача большого количества навыков позволяет избежать двух проблем. Во–первых, признание потребности во многих навыках показывает, что терапевт не упрощает проблемы. Во–вторых, подача многих навыков не даёт клиенту права сказать, что ничего не срабатывает. Если не работает одна стратегия, терапевт всегда может предложить другую. При широком выборе навыков сопротивление клиента иссякает быстрее, чем запас навыков у терапевта. Кроме того, эффективные для одних клиентов, навыки могут быть недейственными для других. Однако это не повод для поспешного вывода о том, что клиент пытался отрабатывать “неподходящий” навык. Неопытные ведущие зачастую слишком быстро отказываются от “неработающих” навыков. Они могут ошибочно полагать, что определённый навык не подходит какому–то члену группы, хотя в действительности этот член группы просто неправильно его применял.
 Если клиент не выполнял домашнее задание 
Если клиент действительно не отрабатывал навык и даже не пытался его применить, такое бездействие подлежит анализу. Обычные причины, которыми клиенты объясняют невыполнение домашнего задания, — нежелание, забывчивость и отсутствие возможностей. Клиенты очень редко способны выявлять ситуативные факторы, обусловливающие недостаточную мотивацию, неспособность вспомнить о необходимости применения новых навыков или неумение разглядеть возможности для отработки навыков. Обычно применение тактики решения проблем к неспособности отрабатывать новое поведение выявляет серьёзные трудности с анализом поведения (или отсутствия поведения), а также с последующим применением принципов научения для реализации необходимых изменений. Индивиды с ПРЛ имеют тенденцию применять самонаказание, как правило, в форме клеветы на себя и поведенческих ограничений. Обычный комментарий клиентов в этом случае следующий: “Если я этого не сделал, то, наверное, я этого не хотел”. Однако такой комментарий требует тщательного анализа: интерпретации на основе мотивации часто усваиваются клиентами в контексте предыдущей терапии, даже если эти интерпретации не соответствуют действительности.
Если проблема действительно связана с мотивацией, следует проанализировать причины недостаточной мотивации. Недостаточная мотивация и сбои памяти дают ведущим группы ценную возможность объяснить клиентам принципы поведенческого управления и научения. Цель — со временем применить эти принципы для замены рассудочных теорий силы воли и природы психического заболевания, которые часто придумывают индивиды с ПРЛ. Неспособность к отработке новых навыков — проблема, которая подлежит разрешению.
В групповом формате, если клиент не пытался применять новое поведение в течение прошедшей недели, он часто отказывается обсуждать причины этого и просит ведущего группы сразу дать слово следующему клиенту. Мой опыт показывает, что ведущему не следует идти на поводу у клиента. Анализ невыполнения домашнего задания может иметь очень большое значение. Если клиент избегает темы из–за страха или стыда, есть возможность применить “противоположно направленное действие” — навык, которому обучают в контексте модуля эмоциональной регуляции. Кроме того, другие члены группы имеют возможность отрабатывать собственные навыки поведенческого управления и решения проблем в групповом контексте. Очень важно, конечно же, чтобы ведущий группы не поддавался искушению потворствовать самобичеванию клиента за невыполнение домашнего задания.