Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Проведение тренинга навыков вне контекста стандартной ДПТ может требовать некоторых модификаций. Какие именно изменения вносить, зависит от вида индивидуальной психотерапии, а также от взаимоотношений ведущего тренинга навыков с индивидуальным терапевтом.
 Если индивидуальный терапевт не включает анализ применения клиентом навыков в свою работу с ним 
Несмотря на некоторые усилия интегрировать в повседневную жизнь новое поведение, осваиваемое в рамках тренинга навыков, нехватка времени и сложность достижения такой интеграции требуют активной помощи каждого индивидуального терапевта своему клиенту в применении новых навыков. Индивидуальный терапевт проводит анализ применения клиентом навыков в повседневной жизни, так называемый коучинг. Одна из задач индивидуального диалектико–поведенческого терапевта — применять критерий поведенческих навыков, помогая клиенту в выработке решений жизненных проблем. Поэтому при прохождении, например, модуля перенесения дистресса проблемы рассматриваются как требующих навыков перенесения дистресса. Если терапия обращается к межличностной эффективности, индивидуальный терапевт может подчёркивать взаимосвязь проблем (или их решения) и межличностного поведения. Обычно проблемы становятся “проблемными” оттого, что события ассоциируются с негативными эмоциональными реакциями; одно из возможных решений — изменить эмоциональную реакцию клиента на ситуацию. Эффективная реакция также может моделироваться с точки зрения навыков психической вовлечённости.
Способность применять любой из поведенческих навыков к любой проблемной ситуации одновременно очень важна и труднодостижима. Индивидуальные терапевты должны знать поведенческие навыки как свои пять пальцев, а также быстро ориентироваться и действовать во время психотерапевтического сеанса или в кризисной ситуации. Если индивидуальный терапевт не знаком с навыками, подлежащими освоению, нужно сделать всё возможное, чтобы дать ему максимум необходимой информации. Применяемые для этого стратегии обсуждаются ниже.
Требуемое активное вмешательство и коучинг могут не сочетаться с индивидуальной психотерапией, которую предпочитает индивидуальный терапевт. Некоторые терапевты, например, считают помощь клиенту в освоении нового компетентного поведения лечением “симптомов”, а не “болезни”. В одной клинике, где начали вводить ДПТ, индивидуальные терапевты (медики по образованию) отсылали клиентов к среднему медперсоналу, который должен был проводить занятия по замене неадаптивного поведения новыми навыками. Мой опыт показывает, что в такой ситуации клиентам потребуется дополнительная помощь в применении осваиваемых навыков. Им также нужно будет помочь в осознании важности новых навыков, поскольку индивидуальные терапевты дают понять, что только они проводят “настоящую” терапию.
Чтобы решить эти задачи, ведущие тренинга навыков могут вводить некоторые модификации. Можно ввести дополнительные еженедельные занятия по тренингу навыков, где клиентам помогут научиться применять новые навыки в сложных жизненных ситуациях. Однако чаще всего люди нуждаются в помощи, когда оказываются в кризисной ситуации. Тренинг навыков можно сравнить с тренировкой баскетболистов. Тренеры не только учат спортсменов вести мяч и бросать его в корзину, но и проводят игры, чтобы спортсмены могли применить полученные навыки на практике. При работе с амбулаторными клиентами лучше всего проводить коучинг по телефону. В стандартной ДПТ время, отводимое на телефонные консультации, жёстко регламентируется; почти все звонки клиента переадресовываются индивидуальному терапевту. Однако если индивидуальный терапевт не принимает звонков клиента или не проводит коучинг, заняться клиентом может ведущий тренинга навыков — по крайней мере, если клиент нуждается в таком коучинге и звонит ради этого.
В стационарном отделении средний медперсонал должен осваивать поведенческие навыки вместе с клиентами. Затем персонал может проводить коучинг для клиентов. В некоторых стационарных отделениях проводятся еженедельные консультативные встречи с клиентами. Устанавливается определённое время, в которое клиенты могут приходить к специалисту за советом. (Это новшество было введено Чарльзом Свенсоном в Корнелльском медицинском центре при Нью-Йоркском госпитале в Уайт–Плейнс). В идеале клиенты также могут обращаться с просьбами о помощи друг к другу. В других учреждениях терапевт проводит обучение новым навыкам, а средний медперсонал ведёт группы по разбору домашнего задания. Клиенты собираются и вместе обсуждают свои попытки отработки новых навыков, помогая друг другу решать возникающие проблемы; индивидуальные терапевты подкрепляют использование новых навыков (Barley et al., in press).
 
 Если индивидуальный терапевт ожидает от тренера помощи в преодолении суицидального кризиса 
Одно из ключевых различий между ДПТ и многими другими видами индивидуальной психотерапии — акцент ДПТ на модификации текущего неадаптивного поведения перед разрешением длительных межличностных конфликтов и последствий раннего травматического опыта. Фактически парадигма ДПТ требует, чтобы имеющееся суицидальное поведение высокой степени риска (включая все случаи парасуицида), препятствующее терапии поведение и экстремальное поведение, значительно ухудшающее качество жизни, претерпевали модификацию до того, как будет предпринята любая серьёзная попытка проанализировать и разрешить высокопроблемные межличностные конфликты и полученные психологические травмы. Терапевтическая экспозиция стрессовых ситуаций требует, как минимум, способности переносить дистресс, не прибегая к суицидальным и парасуицидальным действиям, сильно выраженной суицидальной идеации, интенсивному препятствующему терапии поведению или другим видам высокодисфункционального поведения.
Но — и это самый важный момент — ослабление этих видов неадаптивного поведения не является специфической целью тренинга навыков ДПТ. Наоборот, тренинг направлен на обучение общим навыкам, которые можно применить к актуальным жизненным проблемам клиентов. Применение этих навыков к проявляющемуся в данное время суицидальному поведению, препятствующему терапии поведению и другим чрезвычайно дисфункциональным видам поведения не обязательно происходит на первом году терапии.
Фактически, как я буду объяснять ниже, обсуждение текущего парасуицидального поведения активно не поощряется при тренинге навыков. Применение навыков к чрезвычайно стрессовым ситуациям не поощряется на ранних этапах тренинга навыков, потому что это противоречит принципам формирования, или шейпинга. Препятствующее терапии поведение, в том числе создающее чрезвычайные трудности для тренинга навыков, переадресовывается индивидуальному терапевту — прежде всего из–за недостатка времени, характерного для тренинга навыков.
Проблемы с ориентацией тренинга навыков возникают в том случае, если индивидуальный терапевт игнорирует текущее неадаптивное поведение, отдавая предпочтение длительным конфликтам и раннему опыту. Такая направленность индивидуальной психотерапии при отсутствии соответствующего акцента на навыках совладания может усугубить имеющееся дисфункциональное поведение. Проблемы могут быть особенно серьёзными, если индивидуальный терапевт неправильно понимает цели тренинга навыков ДПТ, ошибочно принимая его за форму терапии, направленной непосредственно на модификацию имеющегося дисфункционального и суицидального поведения.
Мой опыт показывает, что многие терапевты, не практикующие ДПТ, не хотят заниматься непосредственной модификацией дисфункционального поведения. Это нежелание вполне понятно, если учесть, что у них нет бихевиористского образования и они надеются на поведенчески ориентированный тренинг навыков. К сожалению, в ДПТ ведущие тренинга навыков точно так же надеются на индивидуальных терапевтов. И это порождает проблему: в конечном счёте никто не помогает клиенту модифицировать применяемый им стиль совладания с чрезвычайно болезненными переживаниями (посттравматическим стрессом, внутрипсихическими конфликтами, межличностными конфликтами или другими значительными стрессами).