Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

 Групповой тренинг навыков 
Я уже упоминала о некоторых недостатках индивидуального тренинга навыков. Основной недостаток, который ещё не был озвучен, состоит в том, что индивидуальный тренинг навыков неэффективен. Даже несмотря на то, что большинство индивидов с ПРЛ на первых порах не хотят участвовать в групповой психотерапии, возможности группового формата гораздо богаче, чем возможности индивидуальной психотерапии. Во–первых, у терапевтов есть возможность наблюдать и работать с межличностным поведением, которое проявляется в группах, но редко — в контексте индивидуальной психотерапии. Во–вторых, клиенты получают возможность общения с людьми, которые сталкиваются с подобными проблемами, а валидация и формирование группы поддержки оказывают, на мой взгляд, существенное терапевтическое воздействие. В-третьих, клиенты имеют возможность учиться друг у друга, что усиливает терапевтический эффект. В-четвёртых, групповой формат, как правило, снижает напряжённость отношений между отдельными клиентами и ведущим группы; выражаясь психодинамическими терминами, это способствует ослаблению переноса. Такое преимущество группового формата имеет очень большое значение, так как напряжённый характер терапии иногда создаёт больше Новых проблем для индивидов с ПРЛ, чем решает старых. Наконец, групповой тренинг навыков даёт отдельному клиенту довольно безопасную возможность проверить себя в коллективе. Это очень важно по двум причинам. Во–первых, все люди, в том числе индивиды с ПРЛ, должны быть способны к нормальному функционированию в группах. Во–вторых, в нашей терапевтической программе клиентам даётся возможность продолжать участие в группах поддержки. Эти группы не только оказывают выраженный терапевтический эффект в сочетании с индивидуальной психотерапией, но также предлагают долгосрочное лечение, которое может быть более надёжным и экономичным, чем долгосрочная индивидуальная психотерапия.
В моей экспериментальной терапевтической программе все клиенты, проходящие индивидуальную психотерапию, должны также участвовать в групповом тренинге навыков. Это требование предъявляется терапевтом к каждому клиенту уже при первой встрече, когда выясняется возможность дальнейшей совместной работы. В своей клинической практике я могу отказаться вести клиента, который не хочет участвовать в групповом тренинге навыков, если мне кажется, что без поддержки тренинга навыков индивидуальная психотерапия будет весьма затруднительна ввиду дефицита навыков клиента. Одна из причин акцента ДПТ на формировании прочных позитивных межличностных отношений с клиентом в рамках индивидуальной психотерапии состоит в том, что такое качество отношений даёт терапевту возможность убедить клиента в необходимости группового тренинга навыков и заручиться его согласием, даже когда клиент не имеет никакого желания посещать групповую психотерапию. В нашей экспериментальной программе нежелание клиентов на начальном этапе участвовать в групповом тренинге навыков представляет собой скорее правило, чем исключение.
Группа может состоять всего из двух человек. В нашей клинике, при наших высокодисфункциональных клиентах, мы стараемся формировать группы по шесть–восемь человек в каждой. Некоторые вопросы при групповой психотерапии приобретают особое значение, и я буду говорить о них в следующих главах этого руководства (вы можете, конечно же, просто пропускать эту информацию, если уже ведёте групповой тренинг навыков).
 Открытые и закрытые группы 
Открытые группы — те, которые могут всё время пополняться новыми членами. Закрытые группы формируются на определённый период времени; достигнув стабильного состава, группа не принимает новых членов. Выбор открытого или закрытого формата для группы часто определяется практическими соображениями. Во многих клиниках, особенно стационарных, открытые группы — это неизбежная необходимость. Амбулаторное лечение, напротив, может давать возможность сформировать группу из клиентов, которые нуждаются в групповом тренинге и согласны работать вместе в течение определённого времени. Если есть выбор, какой формат групп предпочтительнее?
 
Я работала с группами обоих типов и считаю, что открытые группы лучше подходят для тренинга навыков, а закрытый формат так же хорошо или даже лучше подходит для последующих встреч групп поддержки. Почему? По двум причинам. Во–первых, в открытой группе клиенты имеют возможность научиться совладанию с переменами в довольно стабильной среде. Индивидам с ПРЛ зачастую чрезвычайно трудно справиться с изменениями, к тому же иногда им очень сложно доверять другим людям. Клиенты с ПРЛ могут умолять терапевта не менять состав группы. Однако открытость группы с контролируемыми, но постоянными изменениями создаёт возможность для своеобразной терапевтической экспозиции — в таком контексте, где клиенты с помощью других людей могут эффективно реагировать на изменения. Однажды я спросила свою клиентку, как она относится к появлению новых членов группы и уходу старых. Клиентка сказала, что думала, будто это было устроено специально для того, чтобы она смогла отрабатывать свои навыки перенесения дистресса. В течение года я работала с закрытой группой, в которой мы старались поддерживать стабильность и постоянство. Готовясь к следующему этапу тренинга, я была неприятно поражена, когда обнаружила, что члены группы энергично сопротивляются любым, даже самым незначительным изменениям. Например, когда мы хотели передвинуть стол, за которым сидели члены группы, это привело к трехнедельному противостоянию, в результате чего я сдалась и стол остался на своём месте.
Во–вторых, в закрытой группе со временем всё легче отступать от тренингового плана. По мере того как члены группы привыкают друг к другу, всё больше внимания уделяется процессуальным вопросам. Иногда вся группа в целом меняет ориентацию, и направленность на освоение поведенческих навыков может теряться. Хотя процессуальные вопросы тоже важны и не должны игнорироваться, тренинг поведенческих навыков не следует путать с группами межличностной поддержки. В ДПТ клиенты присоединяются к группам поддержки после того, как полностью пройдут групповой тренинг навыков, ни в коем случае не раньше. Периодическое пополнение группы новыми членами, которым необходимо освоить новые поведенческие навыки, заставляет группу вернуться к исходной задаче.
 Модули тренинга навыков 
В ДПТ сформировались четыре модуля тренинга навыков: 1) основные навыки психической вовлечённости; 2) навыки межличностной эффективности; 3) навыки эмоциональной регуляции; 4) навыки перенесения дистресса. Необходимость подчёркивания этих навыков кратко обсуждалась в главе 1 данного руководства и в главе 5 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Общий групповой формат, терапевтические стратегии и процедуры, а также конкретное содержание каждого модуля обсуждаются в следующих главах.
Модули межличностной эффективности, эмоциональной регуляции и перенесения дистресса можно пройти за восемь недель (если сохранять должную направленность тренинга). На освоение основных навыков психической вовлечённости можно отвести два–три сеанса, а затем повторять их и дополнять в начале каждого из трёх остальных модулей. В моей клинике для тренинга психосоциальных навыков обычно отводится не меньше года. Это означает, что каждый клиент дважды проходит каждый из восьминедельных модулей. Поскольку навыки психической вовлечённости повторяются в начале каждого модуля и интегрируются в другие модули, они повторяются многократно в течение года. Некоторым клиентам нашей клиники для освоения психосоциальных навыков потребовалось больше года, хотя обычно после двукратного прохождения каждого модуля клиенты “идут на повышение” и переходят в более продвинутые группы. Успешный клиент может пройти тренинг навыков и за полгода.